Prof Dr Tarık Akçal
CERRAHİ + SICAK KEMOTERAPİ
“PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS” TEDAVİSİNDE FAYDA SAĞLAYAN YENİ YÖNTEM
“PERİTONEKTOMİ + TÜMÖR KÜÇÜLTÜCÜ GENİŞ CERRAHİ + SICAK KEMOTERAPİ”
Karıniçi kanserlerin ilerlemiş evrelerinde Prof Sugarbaker tarafından popularize edilen(1), tümörün ve komşu organ yayılımlarının ve tümörün karın zarına (periton) yayılması ile oluşan tümöral gelişmelerin (peritoneal karsinomatosis), bir bütün olarak “çok genişletilmiş büyük cerrahi girişimler” uygulanarak çıkarılabileceği ve bu ameliyatın son bölümünde de, “kemoterapi ajanları” nın , ısıtılmış ortamda karın boşluğu içersine verilmesi olarak tanımlayabileceğim “tedavi metodu” nun, hasta yaşam süresini artırdığı gösterilmiştir(2).
Apandix kaynaklı kanser – kolorektal kanser – mide kanseri – yumurtalık kanseri ve nadiren de , karınzarı(periton) un kendisinden kaynaklanan kanserlerin ileri evrelerinde, karın boşluğu içersinde büyüyen – komşu organlara yayılan – karın boşluğunu kaplayan periton zarında da irili-ufaklı ve çok sayıda adeta sayılamayacak kadar çoğalan tümörlerin oluşumu ile sonuçlanan, “peritoneal karsinomatosis” adını verdiğimiz bir ürkütücü tümöral gelişme ortaya çıkmaktadır. Şüphesiz tümöral gelişimin bu ileri evresi, hayati fonksiyonları bozarak hastanın yaşamını sonlandırıyor. En sık karşılaşılan problem “barsak sistemi” nin tıkanması sonucu oluşuyor.
İlk kez 80’lerde gündeme gelen “peritoneal Karsinomatosis(PK) de küratif tedavi seçeneği” Sugarbaker ve ark.nın(1) tanımladığı “karıniçinde, geniş – birkaç hastalıklı organ veya organ bölümünü kapsayan”, tıbbi adı ile “agresif viseral rezeksiyonlar” ve buna eklenen “peritonektomi” den oluşan, (böylece tümör kitlesi sıfırlanmakta veya hacmi küçülmektedir) , kısaca “SitoRedüktif Cerrahi” (SRC) ve “hipertermik intraperitoneal kemoterapi”(HİPEK) yaklaşımıdır. Gözle görülebilir tüm hastalığın cerrahi rezeksiyonu ve “karın içinde bölgesel perfüzyon kemoterapisi”, cerrahi tam sitoredüksiyona ulaşılabilen hastalara iyileşme şansı sunmaktadır. Günümüzde PK’nın küratif tedavisinde genel kabul gören yaklaşım SRC sonrası hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HİPEK) uygulanmasıdır. Hiperterminin tümör mikroçevresinde yarattığı değişiklikler, kemoterapötiklerin farmakokinetik etkinliği ve peritoneal kan akımı üzerindeki etkileri nedeniyle intraperitoneal kemoterapinin termal kemoduyarlılığının en iyi olduğu 40-42°C’de uygulanması önerilmektedir(3-4-5)
Dünya’da yıllardır kullanılan bu tedavi metodunda açık cerrahi girişim ile karın boşluğundaki tümöral kitleler ve karınzarında gelişen sayılamayacak kadar irili-ufaklı tümöral gelişme, karın zarının (peritonun) adeta soyulması olarak tanımlayabileceğim şekilde, tümüyle çıkarılıyor. Böylece tümör hücre sayısı sıfırlanıyor veya büyük ölçüde azaltılıyor, gerekli cerrahi birleştirmeler yapıldıktan ve karın boşluğu kapatıldıktan sonra, hasta anestezi altında iken, ameliyatın son 1.5-2 saatlik döneminde, “sirkülasyon pompaları” yardımıyla “ısıtılmış kemoterapi” uygulaması yapılıyor(6-7).
Ülkemizde de uygulanan bu girişim, ortalama 8 saat süren ve hayli riskli olabilen bir uygulama, ameliyat sonunda hastaların çoğu yoğun bakıma alınıyor. Şüphesiz hem bu girişimden yararlanabilecek, hem de riski en aza indirebilecek biçimde hastaların seçilebilmesi büyük önem taşımakta. Hastalar; başta BT , MR , PET-CT gibi görüntüleme metodlarının ve diğer yardımcı muayene metodlarının kullanılması ve bunların multidisipliner bir uzmanlar ekibinden oluşan “Tümör Konseyi” bünyesinde tartışılması ile seçilmektedirler. Şüphesizdir ki, benzer biçimdeki her hasta bu metod için uygun olmayabilir, onkolojik değerlendirme yanında hastanın genel performansı da önem taşımakta.
Özetle, karın boşluğu içersinde gelişen-yayılan ve karın zarına da yayılım gösteren bu ileri onkolojik tablonun meydana geldiği hastaların bir bölümünde yani seçilmiş uygun hastalarda, tanımlanan geniş ve zor cerrahi ile birlikte uygulanan “SICAK KEMOTERAPİ” den fayda sağlanmakta ve hayat süresi uzayabilmektedir.
Kaynaklar
1- Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Surg Oncol Clin N Am 2003; 12: 703-727, xiii.
2- Klaver YL, Lemmens VE, Creemers GJ, Rutten HJ,Nienhuijs SW, de Hingh IH. Population-based
survival of patients with peritoneal carcinomatosis from colorectal origin in the era of increasing use of palliative chemotherapy. Ann Oncol 2011;22:2250-2256.
3- Markman M. Intraperitoneal chemotherapy in themanagement of malignant disease. Expert Rev Anticancer Ther 2001;1:142-148.
4- Issels RD. Hyperthermia adds to chemotherapy. Eur J Cancer 2008;44:2546-2554.
5- Brücher BL, Piso P, Verwaal V, Esquivel J, Derraco M, Yonemura Y et al. Peritoneal carcinomatosis: cytoreductive surgery and HIPEC-overview and basics. Cancer Invest 2012;30:209-224.
6- Elias D, Gilly F, Boutitie F, Quenet F, Bereder JM, Mansvelt B et al. Peritoneal colorectal carcinomatosis treated with surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy: retrospective analysis of 523 patients from a multicentric French study. J Clin Oncol. 2010;28:63-68.
7- Capone A, Valle M, Proietti F, Federici O, Garofalo A, Petrosillo N. Postoperative infections in
cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal intraoperative chemotherapy for
peritoneal carcinomatosis. J Surg Oncol 2007;96:507-513.
